冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是一種機(jī)械性的介入治療手段，支架植入術(shù)是處理PTCA急性血管閉塞最有效的手段，它是將金屬支架永久性地置放于冠狀動(dòng)脈病變處，經(jīng)球囊擴(kuò)張釋放或自膨脹方式支撐住血管壁，以保持冠狀動(dòng)脈管腔的開放，降低急性心肌梗死死亡率。

冠狀動(dòng)脈支架的分類：
（1）裸金屬支架
（2）藥物洗脫支架
（3）生物可吸收支架

冠狀動(dòng)脈支架植入的標(biāo)準(zhǔn)步驟包括：建立介入路徑；指引導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口；導(dǎo)絲通過靶病變以建立器械輸送的通道；靶病變的預(yù)處理和/或腔內(nèi)影像學(xué)和/或功能學(xué)評(píng)估；植入支架（支架的選擇、輸送、定位、釋放、支架球囊撤出）；支架內(nèi)后擴(kuò)張優(yōu)化和/或腔內(nèi)影像學(xué)和/或功能學(xué)評(píng)估。

（1）介入路徑：主要包括橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑。無論從患者的舒適性，還是手術(shù)的安全性、血管并發(fā)癥，經(jīng)橈動(dòng)脈入路均優(yōu)于經(jīng)股動(dòng)脈入路；但橈動(dòng)脈較細(xì)、解剖變異多、易痙攣，且橈動(dòng)脈入路操作指引導(dǎo)管較復(fù)雜。

（2）指引導(dǎo)管的選擇：良好的指引導(dǎo)管可為器械輸送提供足夠的支撐力和良好的同軸性，同時(shí)還不會(huì)損傷血管開口。術(shù)者應(yīng)根據(jù)升主動(dòng)脈根部直徑、冠狀動(dòng)脈開口位置及病變情況、靶血管迂曲程度和血管柔順性、支架的長(zhǎng)度和柔順性、術(shù)式的復(fù)雜程度酌情加以選擇，同時(shí)還需考慮個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及器械的可及性。對(duì)于開口異常、橋血管病變或?qū)χ瘟σ笙喈?dāng)較高的復(fù)雜病變，術(shù)者可選擇大直徑指引導(dǎo)管、適度深插指引導(dǎo)管、通過延長(zhǎng)導(dǎo)管/子母導(dǎo)管輔助、伴侶導(dǎo)絲技術(shù)、邊支球囊錨定等技術(shù)增強(qiáng)指引導(dǎo)管的支撐力。

（3）導(dǎo)絲的選擇：如何選擇導(dǎo)絲取決于病變特征、導(dǎo)絲性能和術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等多方面因素。一般而言，工作導(dǎo)絲能順利通過簡(jiǎn)單病變和大部分復(fù)雜病變，并支持球囊與支架的送入。少數(shù)特殊病變，需要使用具有特殊性能的導(dǎo)絲。操作過程中要固定導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲大范圍移動(dòng)。

（4）靶病變預(yù)處理：見“二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況及（二）半順應(yīng)性球囊”部分。

（5）支架的選擇：選擇支架時(shí)主要考慮支架的直徑和長(zhǎng)度。支架直徑選擇的依據(jù)是病變近端和遠(yuǎn)端相對(duì)正常血管段（參考血管）的直徑，通常推薦支架直徑和參考血管直徑的比值為1.0-1.1。一般而言，病變預(yù)擴(kuò)張后應(yīng)當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油使血管充分?jǐn)U張來確認(rèn)血管的真實(shí)直徑。如果是CTO病變，由于長(zhǎng)期的血流灌注不足，遠(yuǎn)端血管可能顯著小于真實(shí)的直徑，此時(shí)尤其應(yīng)當(dāng)注意不要急于植入支架，應(yīng)當(dāng)多次注射硝酸甘油使血管恢復(fù)真實(shí)的直徑，再據(jù)此選擇支架的直徑。如果病變比較長(zhǎng)，尤其是位于前降支的長(zhǎng)病變，病變近端和遠(yuǎn)端的血管直徑相差較大，這種情況下有兩種方法應(yīng)對(duì)：第一種方法是根據(jù)病變遠(yuǎn)端的血管直徑來選擇支架的直徑，支架釋放后再選擇較大直徑的非順應(yīng)性球囊在近端進(jìn)行后擴(kuò)張，以使近端支架的直徑與近端血管直徑相吻合；第二種方法是選擇2個(gè)不同直徑的短支架分別適應(yīng)病變遠(yuǎn)端及病變近端的血管直徑。有一種特殊的情況需要特別注意，即病變血管內(nèi)正性重塑和負(fù)性重塑交替出現(xiàn)時(shí)，支架直徑的選擇會(huì)變得非常困難，這種情況應(yīng)當(dāng)使用腔內(nèi)影像手段幫助確認(rèn)血管的真實(shí)直徑。支架長(zhǎng)度應(yīng)盡可能覆蓋整個(gè)病變，支架兩端應(yīng)超出病變肩部以外2-3mm，即從正常段到正常段。

（6）支架的輸送：DES表面有涂層，從包裝中取出藥物支架后不要用手或物品觸碰支架，避免用液體浸泡支架；將Y閥徹底打開后再送入支架，過Y閥時(shí)不能有任何阻力；支架通過病變時(shí)如遇到阻力，不可以強(qiáng)力推送，應(yīng)撤出支架，用球囊重新擴(kuò)張后再送入，或?qū)⒆幽笇?dǎo)管或延長(zhǎng)導(dǎo)管送至靶病變附近，建立一個(gè)平滑的通道，從而幫助DES輸送到位。

（7）支架定位：選擇合理的投照體位使病變充分暴露有助于支架準(zhǔn)確定位。當(dāng)需要支架定位極其精確時(shí)，采取至少2個(gè)不同的投照體位來確認(rèn)支架的位置。當(dāng)支架和指引導(dǎo)管頭端隨著心臟搏動(dòng)在血管內(nèi)前后移動(dòng)時(shí)，可調(diào)整指引導(dǎo)管同軸后深插，或再送入1根導(dǎo)絲至主動(dòng)脈竇部固定導(dǎo)管。

（8）支架釋放：支架釋放應(yīng)當(dāng)全程在透視下完成，準(zhǔn)確定位后即可加壓擴(kuò)張。通常先以公稱壓力釋放，如果支架球囊未充分膨脹，可逐漸增加壓力，但原則上不應(yīng)超過爆破壓力，如果支架球囊仍未充分膨脹，應(yīng)當(dāng)撤出支架球囊，采用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張。

（9）支架球囊撤出：應(yīng)當(dāng)?shù)却Ъ芮蚰页浞只乜s后再嘗試撤出支架球囊。支架球囊有時(shí)會(huì)不容易撤出，尤其是鈣化、成角或迂曲病變植入支架后，此時(shí)應(yīng)先緩慢前送支架球囊使得球囊和支架的角度改變，再小心的回撤支架球囊，回撤過程中要密切注意指引導(dǎo)管頭端和導(dǎo)絲遠(yuǎn)端的位置，避免血管損傷。

（10）支架的后擴(kuò)張：見“二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況及（三）非順應(yīng)性球囊”部分。

（11）支架的串聯(lián)應(yīng)用：通常情況下應(yīng)盡可能地選擇單個(gè)支架。如果同一血管需要植入多個(gè)支架，需按照先遠(yuǎn)后近的順序送入支架，盡量避免穿過近端支架去輸送遠(yuǎn)端支架，否則會(huì)增加支架無法通過、DES涂層脫落、近端支架縱向變形等風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)支架需要串聯(lián)重疊植入時(shí)，重疊部位應(yīng)避開主要分支開口或成角部位，重疊長(zhǎng)度以2-3mm為宜，支架釋放后需要對(duì)重疊部位進(jìn)行高壓后擴(kuò)張。